Forum: depresja, smutek, leczenie, inne ...

[Malgorzata_]

Znieczulenie bolesne / 29 sierpień 2008
Dominika Dudek, Mira Kuś

Depresja dopada co dziesiątą osobę na świecie. Już teraz stanowi czwarty co do ważności problem zdrowotny, a przewiduje się, że w 2020 roku będzie już na drugim miejscu. Depresja jest uleczalna. Jak można ją leczyć i dlaczego ponad połowa chorych nie sięga po pomoc mówi dr Dominika Dudek.

Mira Kuś: – Antoni Kępiński nazwał depresję „największym ze znanych cierpień”. Czy każdy z nas może na nią zachorować?

Dominika Dudek: – Jak najbardziej. Depresja jest chorobą, która może dotknąć każdego człowieka, niezależnie od wykształcenia, płci, środowiska czy miejsca zamieszkania. Nie jest ona oznaką słabości, nie jest chorobą nieudaczników czy ludzi słabych. Ale też nie jest chorobą ludzi, którzy prą do sukcesu.

Kto częściej zapada na depresję?

– Na depresję chorują i mężczyźni, i kobiety, ale kobiety dwa razy częściej. To wiąże się z ich większą podatnością na stres. Najczęściej depresja dopada ludzi w średnim wieku, ale osoby starsze też dość często na nią chorują. Obecnie, co jest alarmujące, zapadają na depresję coraz młodsze osoby, nawet dzieci. Po prostu często od nastolatków oczekuje się zbyt wiele i depresja młodzieńcza przeradza się w regularną chorobę.

Wiemy, jak objawia się depresja. Osoba w depresji ma złe samopoczucie, brak jej nadziei, nie może spać, traci apetyt, ma kłopoty z koncentracją uwagi, często prześladuje ją poczucie winy, a w cięższych przypadkach myśli samobójcze... Co by Pani do tego dodała?

– Zacznę od tego, że słowo „depresja” jest często nadużywane. Mówimy: „jestem w depresji”, mając na myśli tak zwaną chandrę czy smutek. Chwilowe obniżenie nastroju nie oznacza choroby. Antoni Kępiński pisał, że smutek „jest dolą człowieka”. Aby można było mówić o depresji, muszą być spełnione pewne kryteria, obejmujące rodzaj objawów oraz czas ich trwania. Zwykle rozpoznajemy depresję, jeżeli objawy utrzymują się co najmniej dwa tygodnie. Należy powiedzieć o tzw. objawach osiowych, podstawowych, depresji. Pierwszym z nich jest smutek, czyli obniżenie nastroju, który jest czymś odmiennym niż tak zwany smuteczek. W depresji mamy do czynienia z anhedonią – czyli niemożnością odczuwania przyjemności. Często pacjenci mówią, że nic ich nie cieszy, a nawet, że nie potrafią już nikogo kochać. Jest to związane z drugim objawem osiowym. Dawniej nazywano go anaesthesia dolorosa, czyli znieczulenie bolesne – pacjent czuje się wyzuty z pozytywnych uczuć. Trzecim symptomem osiowym jest ogólna męczliwość, zmniejszona energia. W efekcie chory tygodniami zalega w łóżku.

A od rodziny słyszy wtedy: „Weź się w garść”, albo: „Zrobiłeś się taki leniwy”.

– Oczywiście, nie jest to wyrazem lenistwa, lecz objawem choroby. Poszturchiwanie go i napominanie w rodzaju „weź się w garść” wywołuje efekt przeciwny do zamierzonego: chory, czując się niezrozumianym, jeszcze bardziej popada w smutek i poczucie beznadziejności.

Depresja depresji nierówna. Czy można mówić o różnych rodzajach depresji?

– Tak, choć klasyfikacja nie jest prosta, bowiem nie znamy przyczyn depresji. Dawniej dzielono depresje na trzy duże kategorie: endogenne, somatogenne i psychogenne. Pierwsze to takie, które pojawiają się bez żadnej zewnętrznej przyczyny i, jak zakładano, wynikają z przyczyn wewnętrznych, na przykład z dysfunkcji neuroprzekaźnictwa. Druga kategoria, depresje somatogenne, wynikają z chorób somatycznych lub z chorób centralnego systemu nerwowego. Takim typem depresji jest ta, która często towarzyszy chorobie Parkinsona. Mogą być one też następstwem leczenia wspomnianych przypadłości, na przykład terapii sterydami. Do psychogennych należą depresje nerwicowe, które wynikają z nieuświadomionych konfliktów toczących się w psychice pacjenta, oraz depresje reaktywne, czyli takie, które powstały w reakcji na jakieś wydarzenie.

Jak rozumiem, dziś już ten podział przestał obowiązywać...

– Tak, z biegiem lat musieliśmy przyznać, że właściwie niewiele wiemy o etiologii depresji. Na przykład zdarza się, że pacjent miał depresję „reaktywną”, a potem pojawiają się u niego następne epizody depresyjne, mimo że nic dramatycznego nie zdarzyło się w jego życiu. I jak taką depresję zakwalifikować? W nowych podziałach nie odnosimy się do etiologii depresji, klasyfikacja jest oparta na obrazie klinicznym i głębokości depresji. Depresja pojawia się w różnych grupach zaburzeń, a przede wszystkim w chorobach afektywnych, czyli takich, w których występują okresowe lub stałe zaburzenia nastroju, emocji i aktywności. Może też towarzyszyć zaburzeniom lękowym i nerwicowym, a także zaburzenom psychoorganicznym.

Nie znamy przyczyn depresji, chociaż wiadomo, że może mieć ona podłoże genetyczne. Czy znaleziono gen, który byłby za nią odpowiedzialny?

– Udało się znaleźć cały szereg genów, inaczej mówiąc uwarunkowań genetycznych, które występują częściej u pacjentów depresyjnych. Natomiast depresji nie dziedziczy się tak, jak na przykład koloru oczu. Etiologia depresji jest bowiem wieloczynnikowa. W psychiatrii sprawdziła się teoria podatności na stres. Ta podatność może być genetyczna, ale na nią muszą się nałożyć niekorzystne czynniki środowiskowe. Jeżeli w czyjejś rodzinie już ktoś chorował na depresję, ryzyko zachorowania jest większe, ale należy pamiętać, że oprócz czynników genetycznych, czysto biologicznych, wchodzą w grę inne czynniki, na przykład dziecko wychowuje się w obecności osoby dotkniętej depresją. Wtedy można powiedzieć, że cała rodzina jest tą depresją „nasiąknięta”, bo zachowanie i nastrój osoby chorej wpływa na nastrój innych członków rodziny oraz rzutuje na ich zachowanie, co oczywiście jakoś odbija się na dziecku. Zresztą, podobnie jest, gdy opiekujemy się w domu osobą dotkniętą inną długotrwałą chorobą.

Co się dzieje w mózgu osoby dotkniętej depresją?

– Odpowiedź na to pytanie jest bardzo skomplikowana. Pierwsze teorie na ten temat wiązały się z badaniami nad mechanizmami działania leków przeciwdepresyjnych. Okazało się, że leki te zwiększają ilość neuroprzekaźnika w szczelinie synaptycznej. W związku z tym zakładano, że depresja wynika z deficytu neuroprzekaźników takich jak serotonina, noradrenalina. Wiele danych wskazuje też na zaburzenia układu dopaminergicznego, związanego z odczuwaniem przyjemności. Ale traktowanie depresji wyłącznie w kategoriach nierównowagi neuroprzekaźników jest dużym uproszczeniem. Dalsze badania doprowadziły do powstania kolejnych teorii. Jedna z nich mówiła o związkach depresji ze zmianami w receptorach znajdujących się na wypustkach komórek nerwowych i wypełnionych neuroprzekaźnikiem. Kolejna – o tym, że depresja związana jest z anomaliami w przesyłaniu sygnału z obszaru pomiędzy komórkami nerwowymi do jądra komórkowego, jeszcze inna wiązała ją z syntezą białek. Obecnie najbardziej ogólna jest teoria neuroplastyczności mózgu. W depresji dochodzi do zmniejszenia objętości pewnych struktur mózgowych, przede wszystkim hipokampa, struktury odpowiedzialnej m.in. za zapamiętywanie.

Czy te zaburzenia są nieodwracalne?

– Nie. Im szybciej zaczynamy leczenie depresji, tym łatwiej zostaje poprawiona neuroplastyczność.

Ale depresja powraca, nawet jeśli jest odpowiednio leczona, z wykorzystaniem antydepresantów nowej generacji.

– Podawanie leków przeciwdepresyjnych jest obecnie podstawową metodą leczenia depresji. Ale nie należy zapominać o psychoterapii. To ona pozwala radzić sobie z sytuacjami prowadzącymi do nawrotów. Leczenie depresji jest długoterminową strategią terapeutyczną. Nie odstawiamy leków w momencie, kiedy pacjent poczuje się lepiej. Stopniowo je wycofujemy, patrząc, co się dzieje z pacjentem. Jeśli depresja powraca, leczenie trwa wiele lat.
W kwietniowych „Charakterach” opisywaliśmy wyniki badań profesora Irvinga Kircha i jego współpracowników z angielskiego uniwersytetu w Hull. Stwierdzili oni, że powszechnie stosowane leki przeciw depresji, oparte na hamowaniu selektywnego wychwytu serotoniny w synapsach – takie jak Prozac i Seroxat, a także Efexor – w przypadkach depresji o średnim natężeniu dają efekty nie lepsze od placebo. Jedynie w ciężkich depresjach odnotowano niewielkie pozytywne efekty. Co Pani o tym sądzi?

– Nie znam badań profesora Kircha, więc nie mogę ich ocenić. Znam natomiast wiele badań, które udowadniają skuteczność tych leków. Zanim je zarejestrowano, musiano przeprowadzić wiele badań, które to pokazywały. Ponadto ich skuteczność jest widoczna w praktyce klinicznej. Należy pamiętać, że w depresji reakcja na placebo jest wysoka – około 40 procent. Natomiast w przypadku, gdy pacjent jest leczony danym lekiem po raz pierwszy – wynosi ona około 60 procent, więc różnica między działaniem placebo i leku nie jest tak duża. Można przypomnieć, że parę lat temu prasa anglojęzyczna na okrągło pisała o tym, że Prozac, lek z grupy zwrotnego wychwytu serotoniny w synapsach, jest tabletką szczęścia, co, jak wiemy, jest przesadą.

Warto wspomnieć, że „sensacja” z Hull miała także dobre strony. Przy jej okazji doktor Andrew McCulloch z brytyjskiej Fundacji Zdrowia Psychicznego stwierdził, że „za bardzo zaczęliśmy polegać na leczeniu antydepresantami, podczas gdy są inne metody”. Chodzi mu o psychoterapię. Jak pokazują statystyki, obecnie Prozac – i tylko ten lek – przyjmuje ponad 40 milonów ludzi na świecie.

– Najlepsze efekty lecznicze daje jednoczesne stosowanie leków i psychoterapii. Ale w głębokiej depresji niewiele albo nic nie zdziałamy psychoterapią, bo pacjent jest zbytnio pogrążony w niemocy, aby zareagować na psychoterapię, na rozmowę. Najpierw trzeba go z tego stanu wydobyć – przy pomocy leków. Generalnie psychoterapia i farmakologia dopełniają się: jedna pozwala usuwać przeszkody w stosowaniu drugiej. Psychoterapia pozwala pacjentowi dotrzeć do sedna problemów. Czasem jednak pacjent nie ma do czego zdrowieć, ma mnóstwo dodatkowych problemów w rodzinie albo w pracy. Ucieka przed nimi w chorobę i czerpie z niej wtórne korzyści. Jak pisał Kępiński „Tapla się w ciepłym błotku depresji”.
I tu właśnie wkracza psychoterapia.

W leczeniu depresji wykorzystuje się jeszcze elektrowstrząsy... Pamiętamy dramatyczne sceny z filmu „Lot nad kukułczym gniazdem”.

– To znakomity film, ale zrobił wiele złego. Pamiętajmy, że był on metaforą systemu totalitarnego, pokazanego na tle mikrospołeczności szpitala psychiatrycznego. Elektrowstrząsy są nadal najskuteczniejszą metodą leczenia bardzo głębokiej depresji, psychotycznej, odpornej na leki. Pacjentom skrajnie zaniedbanym, niejedzącym, z nasilonymi tendencjami samobójczymi wręcz ratują życie. Zabiegi robi się po wnikliwych badaniach neurologicznych. Są one przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym. Pacjent zasypia na kilka minut, w tym czasie przez jego głowę przepuszcza się impuls elektryczny, który wywołuje duży napad padaczkowy. Tego napadu nie widać. To, co obserwator może zobaczyć, to skurcz mięśni mimicznych twarzy i czasami lekkie drżenia kończyn, najczęściej dolnych. Dzieje się tak dlatego, że przy znieczuleniu pacjent jest zarazem zwiotczony – co zapobiega objawom ubocznym, drgawkom, które mogły by skutkowac urazami.

Czy elektrowstrząsy dziś mają jakieś niekorzystne działania uboczne?

– Ubocznym działaniem są zaburzenia pamięci u większości pacjentów. Niekiedy są one dość uciążliwe dla pacjentów, ale w sumie niegroźne. Ustępują po dwóch, trzech tygodniach po zakończeniu serii zabiegów.
Słyszałam, że można zwalczyć depresję nie kładąc się spać, bo brak snu mobilizuje organizm.
– Istotnie, deprywacja snu dość szybko poprawia nastrój, ale na krótko. Nie można tu mówić o jakichś trwałych efektach, o leczeniu. Ponieważ wynik deprywacji snu jest dość spektakularny, niekładzenie się do łóżka jest czasem zalecane pacjentom w głębokiej depresji, ale jako element psychoterapii. Chodzi o to, żeby pacjent, który nie wierzy w możliwość poprawy swojego stanu, a tak właśnie jest w depresji, zobaczył, że jednak może się poczuć lepiej.

Aby poczuć się lepiej, trzeba się leczyć. Bywa, że pacjent depresyjny zgłasza się do przychodni z objawami somatycznymi i jest leczony internistycznie. Nic mu nie pomaga, więc wędruje po kardiologach, gastrologach, a tymczasem...

– Depresja może objawiać się dolegliwościami somatycznymi, a pod tymi dolegliwościami kryje się smutek, załamanie, specyficzna depresyjna filozofia z negatywną oceną własnej osoby, przyszłości i całego otaczającego świata. Sporo osób wcale nie zgłasza się lekarza, zalegają gdzieś w domach, smutnieją, przestają być aktywne.

Co by im Pani powiedziała?

– Przede wszystkim to, że depresja jest uleczalna, można z niej wyjść i normalnie żyć. Przestrzegam także moich pacjentów przed nadmierną czujnością, ciągłym wsłuchiwaniem się w swój organizm. Depresja bywa w sumie cennym przeżyciem. Wiele osób po przejściu epizodu depresji przewartościowuje swoje życie, zaczyna dostrzegać jego barwy, wartości. Powtarzam pacjentom urywek z drugiego listu św. Pawła do Koryntian: „Moc bowiem w słabości się doskonali”.

Dziekuje za rozmowe.[/b]

[gestalt_go!]

Smutek „jest dolą człowieka.” Pięknie powiedziane. A depresja jest najbardziej dramatycznym wyrazem tej doli, w której wszyscy uczestniczymy, choć nie w równym stopniu. Trudno dzielić ludzi na zdrowych i chorych na depresję, to błędne. Moja "mała depresja" może pomóc zrozumieć "Twoją dużą depresję" i na odwrót.